FICHE clinique type

Nom, prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif de la consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Symptômes actuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médicaments allopathiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interventions chirurgicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antécédents familiaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tension artérielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Céphalées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
État émotionnel présent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Digestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compléments vitaminiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
État de la peau, des cheveux, des ongles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qualité du sommeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Régime alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• petit-déjeuner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• déjeuner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• dîner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• boissons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Centres d’intérêts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres remarques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RÉACTIONS AUX DIFFÉRENTES SÉANCES DE RÉFLEXOLOGIE
Séance du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Réactions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Zones réflexes à travailler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Séance du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Réactions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Zones réflexes à travailler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Séance du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Réactions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Zones réflexes à travailler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .